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Kinderurologie

Vesiko-uretero-renaler Reflux

Vesiko-uretero-renaler Reflux bezeichnet den Rückfluss von Urin aus der Harnblase in den Harnleiter und das Nierenbecken.
Nach Heikel und Parkkuleinen werden 5 verschiedene Refluxgrade unterteilt:

Grad 1: Reflux in den Harnleiter, erreicht das Nierenbecken nicht.

Grad 2: Reflux erreicht das Nierenbecken, keine Erweiterung des Hohlraumsystems.

Grad 3: Leichte oder mäßige Erweiterung des Hohlraumsystems. Nierenkelche normal oder leicht verplumpt

Grad 4: Mäßige Erweiterung des Hohlraumsystems, Nierenkelche verplumpt. Impressionen der Papillen noch sichtbar.

Grad 5: Massiver Reflux mit ausgeprägt dilatiertem und geschlengeltem Ureter sowie dilatierten Nierenbecken und Nierenkelchen.

Neben dem Refluxgrad sind die Lage der Harnleitermündungen (Ostienlage) und das Aussehen (Morphologie) der Harnleitermündungen (normales, schlitzförmiges Ostium, Stadion-, Hufeisen- und Golflochostium) ein Therapie-mitbestimmendes Kriterium. Die Lage wird von normal a) bis stark nach außen verlagert d) angegeben. Folge des Refluxes können Nierenfunktionsverlust sowie Bluthochdruck (renal bedingte Hypertonie) als Ausdruck einer Schädigung des Nierengewebes nach wiederholten Entzündungen (Pyelonephritiden) sein.

 

Diagnostik

Wiederholte Harnwegsinfekte bedürfen der weiteren Abklärung. Hochfieberhafte Harnwegsinfekte mit Flankenbeschwerden sind Zeichen einer Nierenbeteiligung. Ein vesiko-uretero-renaler Reflux kann sich auch durch einen Bluthochdruck, Nierenfunktionsverlust oder eine Wachstumsretardierung bemerkbar machen. Die weitere Abklärung beinhaltet Patientenbefragung, körperliche Untersuchung, Urinbefund, Blutwerte, Röntgenuntersuchung (Miktionszysturethrogramm, MCU) und die Sonographie. Das MCU kann erst nach Infektsanierung durchgeführt werden. Neben der Klassifikation des Refluxes erlaubt das MCU auch die Beurteilung der Blasenform sowie die Beurteilung der Harnröhre. Alternativ kann der Refluxausschluss auch sonographisch (MCS) erfolgen. Manchmal sind funktionelle Untersuchungen der Harnblase notwendig. Die Nierenszintigraphie mit MAG-3 bzw. DMSA erlaubt die Beurteilung der Nieren und seitengetrennten Funktion des oberen Harntraktes. Die endoskopische Untersuchung der Harnleitermündungen und deren Lage erfolgt in Narkose mit der Bereitschaft zur operativen Korrektur. Liegt eine eindeutig Störung in Form und Lage vor, so ist die Chance auf spontanes Ausheilen des Refluxes (Maturation) gering. Für die operative Refluxkorrektur ist damit das Aussehen der Harnleitermündungen von größerer Bedeutung als der Refluxgrad.

 

Konservative Therapie

Grund für die konservativ-medikamentöse Therapie des vesiko-uretero-renalen Refluxes ist die Möglichkeit des spontanen Ausheilens des Refluxes (Maturation) unter Infektprophylaxe innerhalb der ersten 6 Lebensjahre in Abhängigkeit vom Reflexgrad in etwa 40%. Voraussetzung für eine konservative Langzeittherapie bzw. Infektprophylaxe ist das Ausbleiben von so genannten Durchbruchsinfektionen (Pyelonephritis trotz Antibiotikaprophylaxe). Mittel der Wahl für die Infektprophylaxe sind Nitrofurantoin- und Sulfonamid-Präparate in niedriger Dosierung. Die Infektionsprophylaxe kann zeitlich begrenzt werden. Mit zunehmendem Lebensalter wird die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Ausheilens des Refluxes geringer.

 

Endoskopische Therapie

Derzeit muss die endoskopische Therapie gerade bei geringgradigen Refluxen favorisiert werden. Die aktuellen Ergebnisse mit Deflux-Unterspritzungen (Dextranomer/Hyaloronsäure-Copolymer (Deflux)) scheinen gerade bei niedriggradigen Refluxen vielversprechend. Offen operative Therapie: Durch erfolgreich operative Refluxkorrektur ist das Risiko weiterer Harnwegsinfektionen minimiert. Zur Beseitigung des Refluxes im Kindesalter hat sich nach erfolgloser Unterspritzungstherapie die offene Operation mit einer Erfolgsquote von 95–98% bewährt. Bei beidseitigem Reflux sollte zur Vermeidung einer Blasenfunktionsstörung ein zweizeitiges Vorgehen mit einem freien Intervall von 3 Monaten gewählt werden. Laparoskopische Methoden haben sich bisher noch nicht durchgesetzt.

 

Sekundärer Reflux

Der sekundäre vesiko-uretero-renale Reflux kann Folge anderer Erkrankungen sein. Auch ist es möglich, dass eine direkte Schädigung der ehemals intakten Harnleitermündung vorliegt. Diagnostik und Therapie der auslösenden Grunderkrankung stehen beim sekundären Reflux naturgemäß im Vordergrund.

 

Nachsorge

  1. Kontrolle des oberen Harntraktes durch Sonographie.
  2. Blutdruckkontrolle bis ins Erwachsenenalter.
  3. Regelmäßige Urinkontrollen.
  4. Bei Auftreten eines fieberhaften Harnwegsinfektes Kontroll-MCU.