PAVK und Diabetes in der Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie

In der Diagnostik der Gefäßveränderungen beim diabetischen Fußsyndrom gehen wir genauso vor wie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlußkrankheit (PAVK). Bei der Beurteilung der Befunde gibt es einige Spezifika, auf die gesondert eingegangen werden muss.

Knöchel-Arm-Index (ABI): Der ABI bildet ein sinnvolles Tool, um zu beurteilen, wie akut eine Durchblutungsstörung der Extremität ist. Auch in der Verlaufskontrolle nach Gefäßrekonstruktionen oder -interventionen hat der ABI einen hohen Aussagewert. Aufgrund der besonderen Verkalkungsform beim Diabetiker (Mediasklerose) ist aber der Aussagewert beim diabetischen Fußsyndrom oft nur eingeschränkt anwendbar. Eine signifikante Verschlechterung der Werte zieht bei uns eine umfangreiche Ursachenforschung und damit die weiterführende Gefäßdiagnostik nach sich.

Transkutane Sauerstoffmessung (tcPO2): Missempfindungen, Taubheitsgefühl oder Brennen in Beinen und Zehen (neuropathischer Fuß) ist oft schwer zu beurteilen, wie ausgeprägt die Durchblutungsstörung (Ischämie) ist. Hier kann die Messung des Sauerstoffpartialdruckes in der Peripherie sehr gut helfen. Normalwerte sind 40 bis 45 mmHg beim liegenden Patienten, Werte unter 30 mmHg gelten als kritische Ischämie. Bei Werten unter 10 mmHg liegt die Amputationsrate bei > 70 Prozent.

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS): Im Mittelpunkt unserer primären Gefäßdiagnostik steht die nicht-invasive Untersuchung der Gefäße mittels Ultraschall. Neben der Morphologie der Gefäßwand können wir so Stenosen oder Verschlüsse entdecken und deren Schweregrad abschätzen. Durch den Einsatz hochmoderner Geräte lassen sich auch bis in den Unterschenkel hinein genaue Befunde erheben.

Somit können wir bereits nach der FKDS die nächsten Schritte planen. In den meisten Fällen ist keine weitere (apparative) Gefäßdiagnostik nötig, um zwischen offen chirurgischen, rein interventionellen oder Hybridverfahren (offener Zugang/ Bypass und Intervention der umliegenden Gefäße) zu treffen. Auch die Verlaufskontrollen nach Gefäßeingriffen werden in erster Linie mit der Duplexsonografie durchgeführt.

Apparative Gefäßdiagnostik: Die Bedeutung der apparativen Gefäßdiagnostik ist bei der Beurteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) deutlich gesunken. Die Anzahl der durchgeführten MR- oder CT-Angiografien ist in unserer Klinik in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Sie bleiben bei speziellen Fragestellungen aber dennoch das Vorgehen nach Wahl. Nach umfangreicher duplexsonografischer Diagnostik steht bei uns die Angiografie in Interventionsbereitschaft an erster Stelle.

Die in der Vergangenheit oft eingesetzten Medikamente zur Behandlung der PAVK konnten ihre Wirkweise in Studien nicht nachweisen. Sie werden heute kaum noch eingesetzt. Einzig und allein Cilostazol aus der Gruppe der selektiven Phosphodiesterase-3-Hemmer konnte eine Verbesserung der Gehstrecke nachweisen. Im Stadium III und IV der PAVK kommen diese Substanzen nicht mehr zum Einsatz.

Prostaglandine: Der Einsatz der Prostaglandine zur Behandlung der fortgeschrittenen PAVK wird sehr kontrovers diskutiert. Auch wenn der letzte Beweis der Wirksamkeit in Studien fehlt, setzten wir Prostaglandin E1 ein. In Metaanalysen konnte die Wirksamkeit der Prostanoide nachgewiesen werden. In der ESPECIALE-Studie fand man keinerlei Wirksamkeit.

In den amerikanischen Leitlinien werden deshalb die Prostanoide nicht mehr erwähnt. In Europa/Deutschland hat man sich darauf geeinigt, dass man Prostaglandine bei fehlendem invasiven Therapieansatz oder fehlgeschlagener Revaskularisation einsetzen darf. Die Behandlung der Endangitis obliterans mit Prostaglandinen ist allgemein anerkannt.

Fibrinolytika: Unter dem gedanklichen Ansatz der Reduktion von kleinen Thromben in der Ausstrombahn beim diabetischen Fußsyndrom werden Fibrinolytika eingesetzt. Insbesondere Urokinase, z.B. als Low-Dose-Urokinasetherapie, konnte in Studien seine Wirksamkeit nachweisen und die Amputationsrate im behandelten Patientenkollektiv verringern. Wir kombinieren auch Urokinase mit Prostaglandin.

Als Sonderform der Therapie kommen bei uns Prostaglandin und Urokinase in Verbindung mit einem gewebe- und knochengängigen Antibiotikum bei der retrograden venösen Lysetherapie zum Einsatz. Da es sich bei den Zehenarterien um funktionelle Endarterien handelt, ist die Bereitstellung hoher Medikamentenspiegel in dieser Region sehr schwierig oder unmöglich. Durch das Anlegen einer Blutsperre wird retrograd ein Druckgradient erreicht, so dass sich die applizierten Medikamente in dieser Region anreichern. Von Vorteil ist dabei zusätzlich der entstandene saure Gewebe-pH-Wert.

Die Arbeitsgruppe um Herrn Prof. Schellong aus Dresden legt gerade eine multizentrische Beobachtungsstudie zur Urokinasetherapie beim diabetischen Fußsyndrom auf. Auch unsere Klinik wird sich an der Rekrutierung von Patienten beteiligen.

Verschlüsse der Beckenetage werden heute in der Regel interventionell therapiert. Sollte eine interventionelle Therapie nicht möglich sein oder Komplikationen nach sich ziehen, wird die operative Therapie gewählt. In der Regel werden hier Kunststoffbypässe implantiert. Der zentrale Zugang kann durch den Bauchraum (transabdominal), aber auch hinter dem Bauchfell (retroperitoneal) gewählt werden.

Auch die proximale Anastomosenregion kann variieren; neben der klassischen infrarenalen Anastomosenregion kann auch die thorakale Aorta oder die kontralaterale Beckenetage als Spendergefäß dienen.

Eine interessante Kombination von offenem und interventionellen Vorgehen ist die sogenannte VORTEC-Anastomose. Diese innovative Methode dient zur Anlage von Gefäßverbindungen (Anastomosen) in ansonsten schwer zugänglichen oder mehrfach voroperierten Gebieten. Ein gecoverter Stent wird hier genutzt, um Spendergefäß und Prothese miteinander zu verbinden, ohne dass eine Gefäßnaht erforderlich ist.

Die Industrie hat auf diese Anforderung reagiert und eine Gefäßprothese entwickelt, die an einem Prothesenende mit einem Stent-Anteil verstärkt wurde. So kann eine Anastomose minimalinvasiv und ohne Naht angelegt werden.

Die Anlage eines Bypasses in die durchblutungsgestörte Extremität ist die Kernoperation des Gefäßchirurgen. Durch den Bypass wird eine Engstelle oder ein Verschluss umgangen bzw. überbrückt. Hierbei kann man dem natürlichen Gefäßverlauf folgen (orthotop) oder einen anderen Weg benutzen (extraanatomisch).

Als Bypassmaterial kommen körpereigene, von Tieren stammende oder aus Kunststoff bestehende Materialien zum Einsatz.

Als Kunststoff verwenden wir fast ausschließlich PTFE. Sie sind in verschiedenen Längen und Durchmessern erhältlich. Zum Schutz vor Abknickung gibt es beringte Prothesen. Außerdem verwenden wir häufig Prothesen mit Heparinbeschichtung, um die Offenheitsrate zu verbessern. Diese Materialien sind sehr infektionsanfällig. Im Rahmen der septischen Bypass-Chirurgie kommt daher ausschließlich die Vene zum Einsatz. Aus Ermangelung an Venenmaterial kann die sogenannte Omniflow-II-Prothese eingesetzt werden. Diese wird aus Schafskollagen hergestellt und bringt eine hohe Infektionsresistenz mit.

Betrachtet man dabei die Offenheitsrate sind die Bypässe aus eigener Vene deutlich besser geeignet als Kunststoffmaterialien. Auch eine Kombination von Kunststoff und Vene, der sogenannte Composite-Bypass, ist möglich.

Bei der Behandlung von Verschlussprozessen beim Diabetiker sind häufig periphere Anschlüsse weit unterhalb des Kniegelenkes bzw. im Fußbereich notwendig. Wir sprechen dann von kruralen oder pedalen Bypässen.

Die interventionelle oder katheterbasierte endovaskuläre Therapie hat inzwischen die offen chirurgische Gefäßtherapie als Behandlung der ersten Wahl verdrängt. Insbesondere die geringere Invasivität und damit verbundene kürzere Krankenhausaufenthalte, begleitet von weniger Schmerzen und einem insgesamt geringeren Risiko, sind für diesen Trend verantwortlich.

Unserer Meinung nach sollten aber alle Therapieverfahren bei der Behandlung eines bestimmten Patienten mit seinem individuellen Gefäßproblem in einer Einrichtung, die Gefäßkrankheiten behandelt, zur Verfügung stehen.

Beckenarterien: In keiner anderen Gefäßprovinz stellt sich die Überlegenheit der interventionellen Therapie so deutlich dar, wie in der Beckenetage. Insbesondere die deutlich geringere Invasivität spielt dabei die herausragende Rolle. So können sehr komplexe Schädigungen behandelt und auch langstreckige Verschlüsse erfolgreich entfernt werden.

Leistengefäße: Die Versorgung von Stenosen oder Verschlüssen der Leistengefäße (Leistenbifurkation) ist heute noch die Domäne der offenen Gefäßmedizin. Aufgrund der hohen Rate an Wundkomplikationen wird aber auch in dieser Region zunehmend mehr interventionell gearbeitet. Mit der Entwicklung von Atherektomiesystemen und der Anwendung von Doppel-Ballon-Technik können auch diese Gefäße interventionell angegangen werden.

Unterschenkelarterien: Heute ist die interventionelle Therapie erste Wahl im Bereich der Unterschenkelarterien. Durch neue Drähte und low profile Ballons einerseits und neue Interventionstechniken konnte die Rekanalisationsrate auch chronischer Verschlüsse und verkalkter, langstreckiger Stenosen deutlich verbessert werden.

Alle Patienten, die gefäßmedizinisch behandelt wurden, werden in ein Nachsorgekonzept integriert. Das gilt insbesondere für die Patienten, die operiert oder interveniert wurden. Oft gibt uns die Verschlechterung des ABI erste Anhaltspunkte für einen erneuten Verschluss bzw. einen drohenden Bypassverschluss. In diesen Fällen wird nach einer Duplexsonografie das weitere Prozedere festgelegt.

Patienten, bei denen Verschlüsse freigelegt oder Stents implantiert wurden, bekommen Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) und zur Vermeidung von Blutgerinnseln (Antiaggregation). Sollte es zu erneuten Stenosen oder Verschlüssen kommen, wird die Antiaggregation verschärft.

Als Prognosefaktor Nummer eins sollte die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) bei der Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom eine besondere Beachtung erfahren. Unserer Meinung nach sollten diese Patienten in spezialisierten Einrichtungen interdisziplinär behandelt werden. Das gilt sowohl im ambulanten Bereich (diabetologische Schwerpunktpraxen mit angiologischer Mitarbeit) als auch im stationären Bereich. Werden Gefäßveränderungen festgestellt, müssen diese sehr ernst begutachtet und frühzeitig die Indikation zur Gefäßtherapie abgeleitet werden.