Neuromuskuläre Ambulanz

Häufig manifestiert sich die Myasthenia gravis nach Infektionen, Operationen, Narkosen oder nach starker psychischer Belastung.

Auch Medikamente können eine Myasthenia gravis triggern.

Warum diese Krankheit den einzelnen Menschen trifft, ist nicht endgültig geklärt.

Die Myasthenia gravis pseudoparalytica wird nicht vererbt.

Extrem selten gibt es mehrere Erkrankte in einer Familie.

In etwa 70 % beginnt eine Myasthenia gravis an den Augenmuskeln, so dass es zu belastungsabhängigen Doppelbildern und Lähmung eines oder beider Augenlider kommt.

In 60-80% treten später generalisierte Symptome auf.

Bei dieser Form der Myasthenie sind weitere oder andere Muskelgruppen betroffen:

Ermüdung der Mimik, des Kauens, des Sprechens und des Schluckens (bulbäre Symptome) und /oder

Ermüdung der Armhebung, beim Kopfhalten, der Beine, des Rumpfes oder der Atemmuskulatur (rumpf- / extremitäten-betont).

Der genauen Symptombeschreibung (Anamnese) sowie der neurologischen Unter-suchung (z.B. Muskelermüdungstests) kommt die größte Bedeutung zu.

Gestützt wird die Diagnose durch den Nach-weis myastheniespezifischer Antikörper im Blut, die elektrophysiologische Diagnostik (elektrische Serienstimulation verschiedener Muskeln), physiologische Tests (Ice one eyes-Test) und die Gabe von Medikamenten, welche die Übertragung von Nerv zum

Muskel verbessern (z.B. Edrophonium, Pyridostigmin).

Zusätzlich sind Untersuchungen zum Aus-schluss ähnlicher Erkrankungen notwendig.

Wegen der Möglichkeit einer Thymus-geschwulst wird eine Computertomographie oder Kernspintomographie des Brustkorbs veranlasst.

Bei ca. 80% der generalisierten Myasthenie und 50% der okulären Myasthenie werden Antikörper gegen postsynaptische Azetyl-cholinrezeptoren (ACHR-AK) nachgewiesen.

Antikörper gegen muskelspezifische Tyrosinkinase (Musk-AK) werden in 4-5% der Fälle nachgewiesen.

Titin-AK weisen bei jungen Patienten häufiger auf eine Thymusgeschwulst hin, beweisen diese aber nicht.

Bei etwa 10-20% der generalisierten Myasthenie und 50% der okulären Myasthenie werden keine der üblichen Antikörper gefunden. Diese werden als seronegativ bezeichnet.

Andere Antikörper sind meist von wissen-schaftlichem Interesse.

• Integrierte Myasthenie Zentren Deutschlands
• Deutsche Myasthenie Gesellschaft (DMG)
• Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM)

(Mestinon, Kalymin, Neostigmin, Distigmin, Tensilon) verbessern nach wenigen Minuten bis Stunden die Übertragung von Nervensignalen zum Muskel und somit die Muskelkraft.

Ein gewisser Prozentsatz der Patienten spricht leider nicht auf Cholinesterasehemrmer an oder bekommt frühzeitig Nebenwirkungen.

Die Nebenwirkungen sind Muskelzucken, Muskelkrämpfe, Tränenfluss, Speichelfluss oder Durchfall.

Patienten mit einer Musk-AK-Myasthenie können sich unter Cholinesterasehemmern verschlechtern.

Da die Myasthenie eine Autoimmunerkrankung ist, ist eine Regulation der fehlgeleiteten Immunreaktion durch Immuntherapien oft notwendig.

Besonders bei Patienten mit einer generalisierten Myasthenie und mit Thymom wird dadurch eine krisenhafte Verschlechterung (myasthene Krise) verhindert.

Zugelassen sind Prednisolon (Wirkung nach Tagen bis Wochen) und Azathioprin (Wirkung nach einigen Monaten). Als Reservemedikament ist Eculizumab zugelassen.

Off label (individuelle Behandlungsentscheidung, oft genehmigungspflichtig) werden Mycophenolatmofetil,

Methotrexat und Ciclosporin A, als Reservemedikament Rituximab verwendet. Letzteres wirkt sehr gut bei Musk-AK-Myasthenie.

Prednisolon: Prednisolon ist sehr gut und relativ rasch wirksam. Nebenwirkungen der Prednisolon = (Kortikosteroid) Therapie sind dosisabhängig u.a. Veränderungen des Blutzuckerstoffwechsels, Zunahme des Körper-gewichts, Wassereinlagerungen, Bluthochdruck und Osteoporose. Daher sollte die Dosis von Kortikosteroiden langfristig so gering wie möglich gehalten werden. Als Osteoporose-Vorbeugung wird zusätzlich Vitamin D, gegebenenfalls in Kombination mit Kalzium, angewendet.

Weitere Immunsuppressiva:

Als kortikoidsparendes Immunsuppressivum ist Azathioprin zugelassen und wird am häufigsten eingesetzt. Die Wirkung setzt sehr verzögert ein (6-9 Monate). Unter der Therapie mit Azathioprin müssen regelmäßig Blutbild, Leberwerte und Lipase (Pankreasenzym) kontrolliert werden.

Nebenwirkungen sind Veränderungen der oben genannten Parameter, Magen-Darm-Beschwerden, Allergien oder langfristig ein erhöhtes Risiko an Haut-und anderen Tumoren. Daher muss die Haut konsequent gegen Sonne geschützt und alle Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden.

Streng kontraindiziert ist die gleichzeitige Einnahme von Allopurinol (Gichtmittel), da dadurch toxische Nebenwirkungen von Azathioprin auf das Blutbild eintreten. Auch bei allen anderen Immunsuppressiva sind obengenannte Vorsichtsmaßnahmen notwendig.

Reservetherapien:

Durch Rituximab werden langfristig bestimmte weiße Blutkörperchen (B-Lymphozyten) aus dem Blut entfernt. Daraus kann eine erhöhte Infektgefährdung resultieren.

Eculizumab wird bei therapierefraktärer schwerer Myasthenie als Reservemedikament eingesetzt. Vor der Behandlung muss der Impfstatus, besonders Meningokokkenimpfung vervollständigt werden, da es zu schweren Infektionen kommen kann.

Efgartigimod ist 2022 zugelassen worden und reduziert pathogene IgG-Antikörper im Blut. Nebenwirkung ist eine erhöhte Infektionsanfälligkeit.

Grundsätzliches Prinzip der Immuntherapie ist immer eine ausführliche Nutzen-/Risikoabwägung. Alle obengenannten Medikamente sind bei der Myasthenie oder anderen Autoimmunerkrankungen eingesetzt und bewährt.

Neben der Stabilisierung der Vitalfunktionen (invasive oder nichtinvasive Beatmung, Aufrechterhaltung der Zufuhr durch Magensonde, Sedierung) ist die Therapie mit polyvalenten Immunglobulinen, Immunadsorption oder Plasmapherese wirksam.

Bei der Immunadsorption oder Plasmapherese wird das Blut (ähnlich wie bei einer Dialyse) gereinigt. Dazu ist ein Katheter in einer großen Vene notwendig. Immunglobuline sind menschliche Abwehrstoffe von Blutspendern und werden per Infusion zugeführt.

Diese Therapien dienen der raschen Reduktion der Myasthenieantikörper bzw. deren Verdrängung von der Synapse.

Bei Nachweis einer Thymusgeschwulst (Thymom oder Thymuskarzinom) ist die Thymektomie immer indiziert. Je nach Ausdehnung und histologischer Einordnung des Thymoms wird eine Nachbehandlung, z.B. Bestrahlung oder Chemotherapie, nötig.

Der positive Effekt der Thymektomie ist bei generalisierten Formen mit Antikörpern gegen postsynaptische Acetylcholinrezeptoren auch ohne Nachweis eines Thymoms bis zu einem Alter von ca. 60 Jahren belegt. In diesen Befunden zeigt sich in der mikroskopischen Untersuchung Thymusrestgewebe, eine Entzündung oder eine Vermehrung bestimmter Thymuszellen.

Der Effekt der Thymektomie tritt meist nach mehreren Monaten bis 1 Jahr ein.

Nach Möglichkeit wird heute die minimalinvasive Operationsmethode (VATS) angewendet. Dabei wird durch kleine Öffnungen im Brustkorb das Thymusgewebe entfernt. Der Vorteil besteht in einem sehr kurzen Aufenthalt im Krankenhaus und unauffälligen Narben. Bei großen Tumoren muss der Brustkorb durch einen Operationsschnitt eröffnet werden.

Antibiotika: Makrolide z.B. Erythromycin, Azithromycin.

Aminogycoside: Gentamycin, Neomycin.

Telithromycin.

Fluorochinolone z.B. Ciprofloxacin.

Kortikosteroide: z.B. Prednisolon - Standard-behandlung der Myasthenie. Besonders bei hoher Anfangsdosis Verschlechterung, daher ambulant größte Vorsicht.

Magnesium: kontraindiziert, besonders intravenös.

Chinin: kontraindiziert; auch in Bitter- getränken enthalten.

Botulinumtoxin: kontraindiziert.

D-Penicillamin: kontraindiziert.

Procainamid: kontraindiziert.

Desferoxamin: kontraindiziert.

Chloroquin/Hydroxychloroquin: nur im Ausnahmefall mgl.

Betablocker: z.B. Metoprolol, sehr kritisch anwenden, bestehende Medikation weiter

Statine: z.B. Atorvastatin, Muskelschwäche/- schmerzen mgl., Dosis so niedrig wie möglich

Jodhaltige Kontrastmittel: Unter Überwachung mgl.

Beruhigungsmittel (Barbiturate, Benzodiaze-pine) und Muskelentspannungsmittel: kontraindiziert

Checkpointinhibitoren: nur nach Risiko-/Nutzen-Abwägung

Im Zweifelsfall bitte Rücksprache mit einem Myastheneniezentrum

Aber es gibt für alle medizinischen Probleme Alternativmedikamente!

Bei der Narkose von Myastheniekranken gibt es Besonderheiten.

Die Diagnose der Myasthenia gravis muss den Anästhesiologen/ Behandlern mitgeteilt werden.

Elektive Eingriffe sollten bei stabiler Myasthenie vorgenommen werden. Die Myastheniemedikation sollte fortgesetzt werden. Operationstermine sind zeitig am Morgen zu planen.

Eine örtliche Betäubung, Regional- oder Rückenmarksanästhesie ist einer Allgemeinnarkose vorzuziehen.

Eine örtliche Betäubung kann mit den üblichen Medikamenten durchgeführt werden (z.B. Xylocitin). Bei ausgedehnten Zahneingriffen sollte die Gefahr einer Schluckstörung beachtet werden.

Eine Kurznarkose mit Propofol ist unter Überwachungsbedingungen möglich.

Die Gabe von Muskelrelaxantien muss unter neuromuskulärem Monitoring (Train of four) erfolgen. In vielen Fällen genügen sehr niedrige Dosen (10 % der üblichen Dosis), dies ist jedoch nicht vorhersehbar.

Besonders perioperativ ist ein hochnormaler Kaliumspiegel notwendig.

Die Gefahr einer malignen Hyperthermie besteht bei Myasthenia gravis nicht.

Für den Fall einer verlängerten Wirkung ist die Möglichkeit der Nachbeatmung sicherzustellen.

Regionalanästhesieverfahren einschließlich PDK sind möglich und sinnvoll. Sie sind die beste Möglichkeit zur postoperativen Schmerztherapie zusätzlich zu NSAR und kurzwirksamen Opioiden.

(Quelle: MGFA)

Unter Mitarbeit von: OA Dr. med. W. Jakob, Helios Klinikum Erfurt